ANAMNESIS (recuerdo – interrogatorio)
“Interrogatorio ordenado y registrado que el médico efectúa
acerca de problemas / antecedentes
relacionados con el estado de salud del paciente”
Es
recomendable disponer de tiempo y paciencia para comprender la función de esta
importante destreza para orientar el proceso de razonamiento clínico de la
historia clínica.
Presentarse formalmente, informar su propósito, generar
/ facilitar un clima de confianza con un lenguaje corporal y verbal que exhiba actitud
respetuosa, desarrollar la capacidad de escucha activa y de observar
atentamente con contacto visual siempre en un ambiente confortable y
demostrando un claro interés empático por la situación del paciente.
El
interrogatorio puede ser directo o indirecto, debe ser completo y sistemático
con preguntas abiertas o específicas registrando de modo concreto todas las respuestas
acerca de órganos, aparatos y sistemas.
Esta
guía de anamnesis está dirigida al paciente internado en sala por primera vez,
pero puede servir de base para la historia clínica orientada al problema y
también para la historia clínica electrónica, ambas se desarrollan en capítulo
aparte.
ü Datos Personales (DP): NA,
edad, género, grupo y factor sanguíneo, estado civil, domicilio, fecha y lugar
de nacimiento, nacionalidad, DNI, ocupación/oficio, escolaridad/instrucción, raza,
religión, teléfono, contacto familiar.
ü Motivo de
Consulta (MC): Causa principal de
la entrevista con el médico. Pueden ser 1-2 signos o síntomas clínicos en
términos técnicos, o con palabras propias del paciente. ¿…cuál es su motivo de consulta…su problema…qué le sucede…cómo puedo
ayudarlo…?
ü Antecedentes y Enfermedad
actual (AEA): Descripción
cronológica detallada y clara de los signos/ síntomas actuales con un lenguaje
médico técnico. ¿…qué causas…cómo inició…desde
cuándo…desencadenante / modificadores…?
ü Antecedentes Personales
(AP):
§ Fisiológicos (alimentación, dieta); Ejercicio; Sueño; Diuresis,
Catarsis; Actividad sexual; Inmunizaciones, menstruación, historia sexual,
antecedentes gineco-obstétricos.
§ Vivienda-medioambiente agua potable,
cloaca, estructura vivienda
§ Psicosocial y
socio-económico Laboral ocupado/desocupado
§ Patológicos médico – quirúrgico – infancia – alérgico – traumáticos
– DBT – HTA – Cardiopatías - Tóxico: tabaco paquetes / año, alcohol, drogas
psicoactivas;
§ Epidemiológico; Enfermedades crónicas
no transmisibles
§ Heredo-Familiar Enfermedades en familiares de primer grado
Anamnesis
Sistémica: revisión de síntomas
importantes omitidos – sí / no - en aparatos y sistemas (AS):
No relacionados con el motivo de
consulta principal, no incluir ambigüedades, ni exploración física, ni diagnósticos.
ü Síntomas
generales: Fiebre, escalofríos,
fatiga, sudoración, peso corporal (y cambios)
ü Dieta: Apetito, aversiones, suplementos, bebidas
cefeinadas.
ü Piel, pelo, uñas: Erupciones, prurito, micosis, trastornos
pigmentarios
ü Aparato
musculoesquelético: Dolor, rubor,
calor, rigidez, deformidad.
ü Cabeza y cuello: Generalidades, ojos, oídos, nariz, olfato, boca y
garganta
ü Sistema
endócrino: Tiroides, diabetes,
pubertad, libido, fertilidad, menstruaciones, gestaciones, mamas.
ü Tórax y pulmones: Disnea, tos, cianosis, sibilancias, esputo,
hemoptisis.
ü Corazón y vasos: Dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones,
fatiga, síncope, claudicación, cardiopatías previas, estudios cardiológicos
previos.
ü Sangre: Anemia, trombosis, tromboflebitis, hemorragias.
ü Linfoganglionar: Hipersensibilidad, supuración, tamaño.
ü Gastrointestinal: Intolerancias, disfagia, náuseas, vómitos, gastritis,
úlceras, hematemesis, diarrea, estreñimiento, hemorroides, pólipos, hepatitis, litiasis,
ictericia.
ü Genitourinario: Dolor en flancos, disuria, poliuria, nocturia,
hematuria, edema facial, hernias, enfermedades de transmisión sexual.
ü Neurológico: Síncopes, convulsiones, distonías, parálisis,
cefaleas, trastornos de la memoria y de la coordinación, temblores, trauma
cefálico.
ü Psiquiátrico: Ansiedad, depresión, nerviosismo, estrés,
trastornos del humor y del sueño, ideación suicida
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